DIABETES MELLITUS TIPE 1

Laporan Kasus : Akhmad Ahdiyat, Nia Nuraeni, Vira Setiawati

Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit multisistem yang berhubungan dengan biokimia dan anatomi. Merupakan penyakit kronik dari metabolisme karbohidrat, lemak dan protein dikarenakan kekurangan insulin. Pada diabetes mellitus tipe 1, insulin tidak ada secara fungsional dikarenakan rusaknya sel beta pankreas. Umumnya DM tipe 1 terjadi pada anak-anak, tidak obesitas, mungkin didahului oleh diabetik ketoasidosis.

Patofisiologi

            DM tipe 1 adalah kelainan katabolik dimana insulin yang beredar sangat sedikit atau tidak ada, glukagon plasma meningkat, dan sel beta pankreas gagal untuk merespon pada semua rangsangan sekretorik insulin.

Salah satu teori etiologi dari DM tipe 1 bahwa penyakit ini berasal dari kerusakan sel beta pankreas yang disebabkan bahan lingkungan atau bahan infeksius. Hal tersebut memacu sistem imun pada individu untuk menimbulkan reaksi autoimun terhadap antigen sel beta pankreas atau molekul pada sel beta yang menyerupai protein virus.

Bahan-bahan lingkungan yang telah dihipotesa dapat menimbulkan serangan pada fungsi sel beta termasuk virus (mumps, rubella, Coxsackie B4), bahan kimia toksik, sitotoksin.

Pembagian (klasifikasi) diabetes mellitus (American Diabetes Association),

1. Diabetes mellitus nyata : gejala diabetes jelas
2. Diabetes melitus kimiawi atau latenTidak ada gejala diabetes mellitus, kadar gula darah normal, tetapi pasca prandial tampak kenaikan GTT (Glucosa Tolerance Test) seperti pada diabetes.

3. Tersangka diabetesTerdapat intolerans terhadap karbohidrat pada keadaan tertentu seperti trauma, infeksi, pemakaian obat-obatan (kortikosteroid), stres.

4. PrediabetesIstilah ini digunakan untuk masa sebelum timbulnya diabetes melitus yang nyata.

Angka Kejadian

            Diabetes mellitus tipe 1 masih jarang ditemukan diantara penduduk pribumi Indonesia. Di Amerika Serikat, 5-15% dari semua kasus diabetes merupakan DM tipe 1, dengan angka kejadian 15 kasus dari tiap 100.000 orang berumur kurang dari 18 tahun. Skandinavia memiliki angka prevalensi paling tinggi sekitar 20%, Cina dan Jepang yang paling rendah yaitu kurang dari 1%.

DM tipe 1 lebih umum ditemukan pada pria dibanding wanita, biasanya dimulai pada umur 4 tahun atau lebih, dengan puncaknya pada umur 11-13, seiring dengan masa remaja atau pubertas.

Gejala Klinik

            Gejala pada anak hampir sama seperti pada orang dewasa. Perbedaannya ialah bahwa permulaan lebih cepat dan pada umumnya anak lebih kurus. Biasanya keluhan utama adalah anak bertambah kurus atau tidak bertambah gemuk, sedangkan terjadi polidipsi, polifagi dan poliuria. Pada anak yang tadinya tidak mengompol, tiba-tiba mengompol lagi. Disamping itukadang-kadang ada keluhan lemah, kesemutan pada jari tangan dan kaki, gatal-gatal, penglihatan kabur.

Kalau keadaan menjadi lebih berat, anak bisa jatuh dalam keadaan koma (koma diabetikum) dengan gejala berupa kesadaran menurun, kulit kering, pipi kemerahan, bibir merah, nafas berbau aseton, pernafasan cepat, mual dan muntah, nyeri perut dan kadang-kadang nyeri seluruh badan. Hiperpnea bisa menjadi pernafasan Kussmaul, nadi cepat dan lemah, mata cekung, suhu dan tekanan darah rendah.

Pemeriksaan Laboratorium

1. GlikosuriaDiketahui dari uji reduksi yang dilakukan dengan bermacam-macam reagensia seperti Benedict, clinitest dan sebagainya

2. Glukosa darahDiagnosa DM rekomendasi ADA menggunakan gula darah puasa lebih dari 125 mg/dl, dan gula darah sewaktu lebih dari 200 mg/dl diduga menderita diabetes

3. Serum elektrolit
4. Glycosylated hemoglobin (Hb) atau Hb A1cProduk dari irreversibel nonenzymatik glycosilasi  rantai beta dari Hb oleh glukosa plasma dan peningkatan pembentukan pada meningkatnya tingkat glukosa plasma. Kadar 9% dan lebih menunjukkan kontrol glikemik yang buruk pada seseorang, ADA merekomendasikan kadar kurang dari 8% atau kurang.

5. Tes toleransi glukosa
6. Pengukuran kadar Insulin dan atau C-peptida
7. Tiroksin (T4) dan antibodi Tiroid

Penatalaksanaan

            Tujuan pengobatan ialah mengembalikan anak kepada kesehatan dan pertumbuhan yang mendekati normal. Hal yang penting ialah pertumbuhan dan perkembangannya dengan memperhatikan kekuatan jasmani yang sebaiknya. Tidak boleh banyak berbeda dengan anak normal.

Diet         

Makanan harus adekuat untuk pertumbuhan dan aktifitas normal dan cukup mengenyangkan. Sebaiknya makanan tidak banyak berbeda dengan makanan anak lain dan disesuaikan dengan makanan keluarga. Walaupun sekarang banyak penganut diet bebas, ada baiknya anak ini diberikan bimbingan. Diet bebas berarti bahwa anak boleh makan sesukanya pada waktu makan, tetapi tidak boleh berlebihan dan harus menjauhkan diri dari makanan yang manis (gula-gula dan lain-lain) dan makanan yang banyak mengandung karbohidrat.

Prinsip diet ini adalah :

1. Kalori cukup untuk pertumbuhan dan aktifitas.
2. Protein tidak kurang dari 2-3 gram/kgbb/hari.
3. 40-50% daripada kalori terdiri dari karbohidrat
4. Cukup vitamin dan mineral
5. Seluruh keluarga sedapat-dapatnya ikut dalam diet ini. Penilaian terhadap diet seseorang anak adalah pertumbuhan dan cukup kenyangnya anak itu.
   
   Pengobatan insulin
   
   Sampai sekarang seorang penderita diabetes mellitus tipe 1 tidak dapat diobati tanpa insulin. Pengobatan oral dengan sulfonilureas atau biguanides tidak memuaskan, lagi pula banyak menyebabkan gejala sampingan pada anak. Dengan pemberian insulin kita berusaha mencapai kadar gula yang normal atau hampir normal, tanpa menyebabkan timbulnya serangan hipoglikemia dan tanpa erlalu membatasi makanan. Glikosuria ringan dalam hal ini boleh diabaikan. Terdapat bermacam-macam insulin tetapi yang terpenting ialah insulin reguler (RI), NPH (isofan), lente dan PZI (tabel 1).
   
   Cara pemberian insulin adalah dimulai dengan insulin reguler dalam dosis kecil, misalnya 4 unit, tiga kali sehari sebelum makan. Berangsur-angsur dinaikkan sampai dosis tepat yang dapat diketahui dari pemeriksaan urin dan gula darah. Kalau dosis sudah tercapai, mka sebagian dari insulin reguler dapat diganti dengan Lente atau PZI (25% insulin reguler dan 75% Lente) dan disuntikkan 1 kali sehari.

Tabel 1 : Daya kerja bermacam-macam sediaan insulin

Daya kerja	Macam insulin	Mulai bekerja (jam)	Puncak (jam)	Lamanya (jam)
Cepat dan sebentar	Insulin reguler Semilente	½ jam ½ jam	2-4 jam 2-4 jam	6-8 jam 10-12 jam
Sedang dan agak lama	NPH Lente	2 jam 2 jam	8-10 jam 8-10 jam	28-30 jam 28-30 jam
Lamban dan lama	PZI Ultralente	4-8 jam 4-8 jam	14-20 jam 14-24 jam	24-36 jam > 36 jam

Komplikasi pengobatan insulin ialah hipoglikemia dan terjadinya Somogji effect, yaitu anak jatuh dalam keadaan hipoglikemia, kemudian dalam keadaan hiperglikemia; kadar gula darah normal sukar dicapai.

Pediatri sosial

Orang tua penderita harus dibimbing mengenai penyakit, diet dan pengobatan, misalnya cara menyuntik insulin. Penderita sedapat-dapatnya hidup dalam masyarakat secara normal.

Pengobatan koma diabetikum dan asidosis

1. Penderita harus dirawat dirumah sakit
2. Pengobatan asidosis dan dehidrasi
3. Pengobatan insulin
   Hanya digunakan insulin reguler dengan dosis awal 2-4 unit/kgbb; setengahnya diberikan secara intravena. Dua sampai empat jam kemudian kadar gula darah diperiksa. Kalau kadar gula darah kurang dari 300mg%, insulin dihentikan dulu saat ini. Lalu dilanjutkan dengan terapi insulin seperti biasa.

Karena prinsip Penatalaksanaan pada DM:

1. Pemberian insulinJenis insulin berdasarkan lama kerjanya yang bisa digunakan: ultra pendek, pendek, menengah, panjang, dan mix (campuran menengah dan pendek). Dosis anak bervariasi berkisar antara 0,7-1,0 U/kg/hari. Dosis ini berkurang sedikit pada waktu remisi dan kemudian meningkat pada saat pubertas. Pada follow up selanjutnya dosis dapat disesuaikan dengan hasil monitoring glukosa darah harian.
   
   Saat awal pengobatan, insulin diberikan 3-4 kali injeksi (kerja pendek). Setelah diperoleh dosis optimal diusahakan untuk memberikan regimen insulin yang sesuai dengan kondisi penderita.
   
   Regimen insulin yang dapat diberikan adalah 2x, 3x, 4x, basal bolus, atau pompa insulin, tergantung dari: umur, lama menderita, gaya hidup (kebiasan makan, jadwal latihan, sekolah, dsb.), target metabolik, pendidikan, status sosial, dan keinginan keluarga.
   
   Penyuntikan setiap hari secara subkutan di paha, lengan atas, sekitar umbilikus, secara bergantian.

2. Pengaturan makanBertujuan untuk mencapai kontrol metabolik yang baik, tanpa mengabaikan kalori yang dibutuhkan untuk metabolism basal, pertumbuhan, pubertas, ataupun untuk aktivitas yang dilakukan.
   
   Jumlah kalori yang dibutuhkan: [1000+ (usia(tahun)x100)] kalori per hari, dengan komposisi 60-65% karbohidrat, 25% protein, dan sumber energy dari lemak < 30%.
   
   Jadwal: 3x makan utama dan 3x makanan kecil. Pemberian makanan berserat membantu mencegah lonjakan kadar glukosa darah.

3. Olahraga
   Jenis olahraga yang terdiri dari pemanasan selama 10 menit dilanjutkan 20 menit untuk latihan aerobic seperti berjalan atau bersepeda. Olahraga harus dilakukan paling sedikit 3 kali seminggu dan sebaiknya dilakukan pada waktu yang sama untuk memudahkan pemberian insulin dan pengaturan makan. Lama dan intensitas olahraga disesuaikan dengan toleransi anak. Asupan cairan perlu ditingkatkan sebelum, setelah, dan saat olahraga).

4. EdukasiEdukasi pertama dilakukan selama perawatan di rumah sakit yang meliputi: pengetahuan dasar mengenai DM tipe I (terutama perbedaan mendasar dengan DM tipe lainnya mengenai kebutuhan insulin), pengaturan makan, insulin (jenis, dosis, cara penyuntikan, penyimpanan, efek samping, dan pertolongan pertama pada kedaruratan medik akibat DM tipe I (hipoglikemia, pemberian insulin pada saat sakit).
   
   Edukasi selanjutnya berlangsung selama konsultasi di poliklinik. Selain itu penderita dan keluarganya diperkenalkan dengan sumber informasi yang banyak terdapat di perpustakaan, media massa, maupun internet.

5. Home MonitoringKarena DM tipe I merupakan penyakit kronis dengan pengobatan seumur hidup, maka pasien dan keluarganya harus dapat melakukan pemantauan kadar glukosa darah (langsung, kadar glukosa dalam darah, dan tak langsung, kadar glukosa urin) serta penyakitnya di rumah agar dapat mencapai normoglikekemia. Pemeriksaan glukosa darah secara langsung, lebih tepat menggambarkan kadar glukosa saat pemeriksaan. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan secara teratur pada saat awal perjalanan penyakit, pada setiap penggantian dosis insulin, atau pada saat sakit.
   
   DAFTAR PUSTAKA

1. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI : Diabetes Mellitus Juvenilis dalam, Buku kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Hal 259-262, Jilid I, Cetakan ketujuh, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1985.

2. Sarwono Waspadji, Kartini Sukardji,Meida Octarina : Pedoman Diet Diabetes Mellitus, Balai Penerbit FKUI , Jakarta, 2002.
3. Tim Editor Antonius H Pudjaiadi, dkk. 2010. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Ikatan Dokter Anak Indonesia 2010.