Ulkus Kornea e.c Jamur

REFERAT (Nia Nuraeni 0518011059)

Pendahuluan

Ulkus kornea merupakan keadaan patologik kornea, yaitu hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Akibat kerusakan epitel menyebabkan mikroorganisme masuk ke dalam kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditentukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk sel epitel baru dan sel radang. Kerusakan dapat terjadi di kornea bagian tepi, tetapi ulkus selalu meluas ke tengah. Biasanya disertai dengan hipopion. Insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia
Anatomi Kornea

Kornea (Latin, cornum = seperti tanduk) membentuk bagian anterior bola mata merupakan jaringan transparan dan avaskular mempunyai peranan dalam refraksi cahaya. Indeks refraksi kornea adalah 1,377 dan kekuatan refraksi sebesar 43 D, merupakan 70% dari kekuatan refraksi mata.

Gambar Kornea Normal

Secara mikroskopik kornea dibagi menjadi 5 lapisan:

Epitel kornea

Merupakan lanjutan dari konjungtiva, disusun oleh epitel gepeng berlapis tanpa lapisan tanduk. Lapisan ini merupakan lapisan kornea terluar yang langsung kontak dengan dunia luar dan terdiri dari 7 lapis sel. Epitel kornea ini mengandung banyak ujung-ujung serat saraf bebas. Sel-sel yang terletak di permukaan cepat menjadi aus dan digantikan oleh sel-sel yang dibawahnya yang bermigrasi dengan cepat.

Membran Bowman

Merupakan lapisan fibrosa yang terletak di bawah epitel tersusun dari serat sel kolagen tipe 1.

Stroma kornea

Merupakan lapisan kornea yang paling tebal tersusun dari serat-serat kolagen tipe 1 yang berjalan secara parallel membentuk lamel kolagen. Sel-sel fibroblas ini terletak di antara serat-serat kolagen.

Membran Descement

Merupakan membran dasar yang tebal tersusun dari serat-serat kolagen.

Endotel

Lapisan ini merupakan lapisan kornea yang paling dalam tersusun dari epitel selapis gepeng atau kuboid rendah. Sel-sel ini mensintesa protein yang mungkin diperlukan untuk memelihara membrane Descement. Sel-sel ini mempunyai banyak vesikel dan dinding selnya mempunyai pompa Natrium yang akan mengeluarkan kelebihan ion-ion natrium ke dalam kamera okuli anterior. Ion-ion klorida dan air akan mengikuti secara pasif. Kelebihan cairan di stroma akan diserap oleh endotel sehingga stroma dipertahankan dalam keadaan sedikit dehidrasi, suatu faktor yang diperlulan untuk mempertahankan kualitas refraksi kornea.

Gambar Histopatologi Kornea

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari percabangan pertama (oftalmika) dari nervus kranialis V (trigeminus). Seluruh permukaan epitel kornea dan konjungtiva diliputi oleh lapisan tipis air mata, dengan ketebalan 7 – 10 mikrometer. Lapisan air mata ini berkaitan erat dengan keutuhan permukaan epitel kornea dan konjungtiva.

Fisiologis Kornea

Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan media refraksi yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler, dan deturgesens.  Deturgesens, atau keadaan dihidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh ’pompa’ bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel.  Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi, dan cedera kimiawi atau fisik; pada cedera endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel.  Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan.  Sebaliknya, cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi.  Penguapan air dari tear film prakornea berakibat tear film menjadi hipertonik: proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi. 

Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik.  Substansi larut-lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansi larut-air dapat melalui stoma yang utuh.  Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut-lemak dan larut-air sekaligus

Definisi Ulkus Kornea

Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat nekrosis jaringan kornea. Ulkus kornea pada umumnya disebabkan infeksi bakteri, virus, amoeba, atau fungi.  Penyebab non-infeksi antara lain adalah keratitis neurotropik, keratitis eksposur, mata kering, penyakit alergi mata, dan inflammatory disorder.

Ulkus kornea karena jamur adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat nekrosis jaringan kornea yang disebabkan oleh fungi.

Epidemiologi Ulkus Kornea

Ulkus kornea merupakan penyebab tersering kebutaan di negara-negara berkembang yang disebabkan karena ulkus kornea yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea. Berdasarkan survei yang dilakukan di Afrika dan Asia, telah ditemukan bahwa ulkus kornea merupakan penyebab kebutaan nomor dua setelah katarak sebagai penyebab utama kebutaan di banyak negara berkembang di Asia, Afrika dan Timur Tengah. Ulkus kornea juga merupakan penyebab kebutaan nomor dua di Indonesia.

Pola epidemiologi dari ulkus kornea bervariasi dari pada tiap negara bahkan di tiap daerah. Insidensi tahunan di Indonesia adalah 5,3 per 100.000 penduduk. Di Mandurai District, India Selatan diperkirakan terdapat 11,3 kasus per 100.000 penduduk atau paling sedikit sepuluh kali lebih banyak dibandingkan di USA. Antara September 1985 hingga Agustus 1987, ditemukan penderita ulkus kornea sebanyak 405 kasus di Kathmandu, Nepal. Kemudian dari sepuluh besar kasus yang ditemukan di poliklinik Mata RSU Dr. Saiful Anwar, ulkus kornea menempati urutan ke-9 dengan 401 kasus dari 22.394 pasien yang berkunjung.    

Dari distribusinya berdasarkan jenis kelamin, kasus ulkus kornea juga bervariasi. Pada penelitian yang dilakukan di RS Sardjito Yogyakarta didapatkan 66,7% kasus pada laki-laki dan 33,3% kasus pada wanita. Di USA, dari 71% penderita mikrobial keratitis adalah laki-laki. Kemudian di India Utara 61% adalah laki-laki. Predisposisi faktor populasi laki-laki lebih banyak daripada wanita, tidak diketahui. Mungkin berhubungan dengan banyaknya kegiatan pada kaum laki-laki sehari-hari meningkatkan risiko terjadinya trauma, termasuk trauma pada kornea. 

Trauma kornea merupakan penyebab terbanyak (68,4%) terjadinya ulkus kornea di Rumah Sakit Sardjito Yogyakarta. Hal yang sama juga terjadi di Nepal. Berbeda dengan penelitian yang dilakukan di Glasgow, kasus ulkus kornea terbanyak disebabkan oleh pemakaian lensa kontak, sedangkan karena trauma hanya 8,8%. Dalam hal ini mungkin disebabkan pemakaian lensa kontak di Indonesia masih jarang.

Patofisiologi dan Patogenesa

Epitel merupakan sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme ke dalam kornea. Namun sekali kornea ini cedera, stroma yang avaskkuler dan membran bowman’s mudah terkena infeksi oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri, amuba dan jamur.

Perjalanan ulkus kornea dibagi 4 stadium:

stadium infiltrasi progresif

stadium ulserasi aktif

stadium regresif

stadium penyembuhan/sikatrisasi

Stadium Infiltrasi Progresif

Mikroorganisme mengalami kesulitan untuk melekat pada epitel, karena epitel mempunyai permukaan yang licin, membran yang tidak dapat ditembus mikroorganisme, dan ditambah dengan adanya reflaks mengedip dari kelopak mata. Tetapi dengan adanya penurunan alamiah ini maka kuman dapat melekat pada permukaan epitel dan masuk ke dalam stroma melalui epitel yang rusak dan melakukan replikasi.

Dalam waktu 2 jam setelah kerusakan kornea timbul reaksi radang yang diawali pelepasan faktor kemotaktif yang merangsang migrasi sel polimorphonuclear (PMN) ke stroma kornea yang berasal dari lapisan air mata dan pembuluh darah limbus. Apabila tidak terjadi infeksi maka sel PMN akan menghilang dalam waktu 48 jam dan epitel pulih dengan cepat.

Ciri khas stadium ini adalah terdapatnya infiltrat dari leukosit PMN dan limfosit ke dalam epitel dan stroma. Ciri klinis pada epitel terdapat kekeruha yang berwarna putih atau kekuning-kuningan, edema dan akhirnya terjadi nekrosis. Keadaan tersebut tergantung pada virulensi kuman, mekanisme pertahanan tubuh dan pengobatan antibiotika.

Mikroorganisme akan difagosit oleh sel PMN. Sel ini akan mengeluarkan enzim – enzim yang mencerna bakteri, dan juga merusak jaringan sekitarnya.

Stadium Ulserasi Aktif

Pada epitel dan stroma terjadi nekrosis, pengelupasan, dan timbul suatu cekungan (defek). Jaringan sekitarnya terdapat infiltrasi sel radang, dan edema. Pada pemeriksaan klinis terdapat kornea berwarna putih keabuan dengan dasar ulkus yang nekrosis. Pada bilik mata depan timbul reaksi radang ringan atau sampai terjai hipopion, dan blefarospasme pada kelopak mata. Penderita mengeluh rasa nyeri, fotofobia, lakrimasi, dan penurunan tajam penglihatan. Ulkus meluas ke lateral atau ke lapisan yang lebih dalam sehingga menimbulkan descemetokel, atau bahkan sampai perforasi.

Stadium Regresi

Pada stadium ini terjadi regresi dari perjalanan penyakit di atas, karena adanya mekanisme pertahanan tubuh atau pengobatan. Ciri regresi tersebut antara lain, berkurangnya keluhan rasa nyeri, fotofobia, lakrimasi dan keluhan – keluhan lainnya. Secara klinis tampak infiltrat mengecil, batas ulkus lebih tegas, daerah nekrotik mendangkal, tanda – tanda radang berkurang.

Stadium Penyembuhan / Sikatrisasi

Ada penyembuhan timbul epitelisasi dari semua sisi ulkus, fibroblast membentuk stroma baru dan dilanjutkan dengan pengeluaran debris. Stroma baru terbentuk dibawah epitel dan menebal, sehingga epitel terdorong ke depan. Stroma tersebut mengisi seluruh defek, sehingga permukaan kornea yang terinfeksi menjadi rata atau meninggalkan sedikit cekungan. Pada stadium ini keluhan semakin berkurang, tajam penglihatan mulai membaik. Jaringan nekrotik mulai diganti dengan jaringan fibrosa, pembuluh darah mulai timbul dan menutup ulkus dengan membawa fibrosa. Bila penyembuhan sudah selesai, pembuluh darah mengalami regresi. Jaringan sikatrik yang terjadi tidak transparan, tetapi lama kelamaan kepadatannya akan berkurang terutama pada dewasa muda dan anak – anak. Derajat sikatrisasi setelah ulkus bermacam – macam mulai dari nebula, makula, dan leukoma.

Bentuk – Bentuk Ulkus Kornea

Dikenal dua bentuk ulkus kornea yaitu ulkus kornea sentral dan marginal(perifer).

Ulkus Kornea Sentral

Ulkus kornea sentral biasanya merupakan ulkus infeksi akibat kerusakan epitel. Lesi terletak di sentral, jauh dari limbus vaskular. Hipopion biasanya menyertai ulkus. Etiologi ulkus kornea sentral biasanya bakteri, virus, dan jamur. Biasanya dimulai dari trauma kecil dari epitel kornea, seperti tergores oleh pensil atau terkena debu yang disusul infeksi sekunder.

Ulkus Kornea Bakterialis

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Pneumococcus

α – Hemolytic streptococcus

β – Hemolytic streptococcus

Proteus sp

Enterobacter aerogenes

Ulkus Kornea Oleh Jamur

Bentuk filamen

Aspergillus dan Fusorium lebih sering di iklim tropis dan subtropis

Bentuk ragi

Candida lebih sering di iklim dingin

Ulkus Kornea Oleh virus

Ulkus kornea yang disebabkan oleh virus, yaitu Herpes simpleks. Sesudah infeksi primer, virus menetap secara laten di ganglion trigeminum. Serangan umumnya dipicu oleh demam, pajanan sinar ultraviolet, trauma, stres psikis, awal menstruasi atau imunosupresi lokal atau sistemik lainnya. Umumnya unilateral.

Ulkus Kornea Marginal (perifer)

Ulkus perifer merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya terdapat pada daerah jernih antara limbus dan kornea dengan tempat kelainannya. Diduga dasar kelainannya adalah suatu reaksi hipersensitifitas terhadap eksotoksin bakteri, reaksi alergi, infeksi, dan penyakit kolagen vaskular.

Ulkus marginal merupakan ulkus kornea yang terdapat pada orangtua yang sering dihubungkan dengan reumati dan debilitas. Hampir 50% kelainan ini dihubungkan dengan infeksi stafilokok. Pada beberapa kejadian berhubungan dengan alergi terhadap makanan. Perjalanan penyakit dapat berubah – ubah, dapat sembuh cepat dapat pula kambuh dalam waktu singkat. Kebanyakan ulkus kornea perifer bersifat jinak namun sangat sakit. Ulkus – ulkus ini bukan proses infeksi, ulkus timbul akibat sensitisasi terhadap prosuk bakteri, antibodi dari pembuluh limbus bereaksi dengan antigen yang berdifusi melalui epitel kornea.

Ulkus kornea perifer antara lain berupa:

ulkus dan infiltrat marginal

ulkus mooren

keratokonjungtivitis phlyctenular

keratitis marginal pada penyakit autoimun

ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A

keratitis neurotropik

keratitis pajanan.

ULKUS KORNEA E.C JAMUR

Ulkus kornea fungi yang sebelumnya banyak dijumpai pada masyarakat pertanian kini banyak juga ditemukan pada masyarakat perkotaan. Hal ini disebabkan pemakaian kortikosteroid dalam jangka waktu lama. Sebelum pemakaian kortikosteroid, ulkus kornea fungi hanya timbul jika stroma kornea kemasukan organisme dalam jumlah sangat banyak. Mata yang belum terpengaruh kortikosteroid dapat mengatasi invasi organisme dalam jumlah sedikit.

Sebagian besar ulkus ini disebabkan organisme opotunistik seperti Candida, Fusarium, Aspergillus, Penicillium, dan Cephalosporium. Tidak ada ciri khas yang membedakan masing-masing ulkus fungi tersebut. Kerokan ulkus fungi kecuali yang disebabkan Candida mengandung hyphae, sedangkan kerokan dari ulkus Candida mengandung pseudohyphae atau bentuk ragi, yang menampakkan kuncup-kuncup khas.

Cara infeksi:

Melalui luka akibat ranting pohon, daun dan bagian – bagian tumbuhan

Luka akibat ekor binatang

Melalui ulkus kornea sekunder

Melalui lensa kontak

Gejala Klinis

Gejala Klinis Umum

Gejala subjektif ulkus pada semua penderita adalah sama, yaitu: penurunan tajam penglihatan, fotofobia, nyeri, mata merah, mata berair, bengkak dan terdapat sekret.

Gejala objektif ulkus kornea: pada kelopak dan konjungtiva tampak hiperemis, edema, blepharospasme, dan tampak sekret. Pada epitel tampak ulkus, pada stroma terdapat infiltrat warna putih keabuan, pada jaringan sekitarnya terdapat infiltrat dan edema. Pada bilik mata depan tampak reaksi radang mulai dari tingkat ringan sampai terbentuk hipopion.

Ringan serta beratnya gejala tergantung pada virulensi kuman penyebabnya, kondisi penderita, serta lamanya gejala sebelum penderita datang untuk berobat.

Gambaran Klinis Spesifik Ulkus Kornea Oleh Jamur

Ulkus fungi bersifat indolen dengan infiltrat kelabu, filamentous disertai hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superfisial, dan lesi satelit (umumnya infiltrat, di tempat yang jauh dari daerah ulserasi utama). Lesi utama maupun satelit berbentuk plak dengan tepi tidak teratur di bawah lesi kornea utama, disertai reaksi kamera okuli anterior yang hebat dan abses kornea. Dapat terjadi hipopion minimal dengan permukaan tidak rata atau sering kambuh, pengobatan dengan antibiotika tidak ada perbaikan

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan:

Slit lamp

Merupakan alat untuk melihat benda menjadi lebih besar dibanding ukuran normal. Loupe mempunyai kekuatan 4 – 6 D. Pemeriksaan akan lebih sempurna bila dilakukan bila dilakukan di kamar yang digelapkan.

Pada gambaran slit lamp menunjukan luas, ulcus sentral kornea yang disebabkan fungi fusarium.  Ulkus karena jamur memberikan gambaran abu2, batas tidak jelas, dengan lesi satelit.

Uji flueresense

Kertas flueresense yang telah terlebih dahulu dibasahi oleh garam fisiologi diletakkan di dalam sakus konjungtiva anterior. Penderita diminta untuk menutup matanya selama 20 detik, beberapa saat kemudian kertas ini diangkat dilakukan irigasi konjungtiva dengan garam fisiologis. Dilihat permukaan kornea bila terlihat warna hijau dengan sinar biru berarti ada kerusakan epitel kornea. Defek kornea akan terlihat hijau karena pada bagian itu akan bersifat basa dan memberi warna hijau. Pada keadaan ini disebut uji flueresense positif.

Uji festel

Disebut juga Seidel (untuk mengetahui letak dan adanya kebocoran kornea). Pada konjungtiva inferior ditaruh kertas fluresense atau diteteskan flueresense. Kemudian dilihat adanya cairan mata yang keluar dari fistel kornea. Bila terdapat kebocoran kornea adanya fistel kornea akan terlihat pengaliran cairan mata yang berwarna hijau mulai dari lubang fistel.

Papan placido

Untuk melihat lengkungan kornea. Dipakai papan placido dengan gambaran lingkaran konsentris putih hitam yang menghadap sumber cahaya, sedang pasien sendiri membelakangi jendela.

Melalui lubang di tengah plasidoskop dilihat gambaran bayangan plasido pada kornea.

Pemeriksaan gram, giemsa dan KOH(untuk jamur)

Pemeriksaan kultur dengan agar darah, agar coklat dan agar sabouraud

Uji sensitivitas

Pengobatan

Tujuan pengobatan adalah untuk membunuh mikroorganisme dan menekan reaksi inflamasi, mempercepat penyembuhan defek epitel, mengatasi komplikasi, serta memperbaiki tajam penglihatan.

Secara umum pengobatan ulkus kornea adalah dengan siklopegik, antibiotik topikal yang sesuai dan pasien dirawat apabila terjadi perforasi, pasien tidak dapat menggunakan obat sendiri, dan perlu obat sistemik.

Pengobatan Secara Umum

Secara umum:

Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu dan berfungsi sebagai inkubator

Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari

Diperhatikan kemungkinan terjadi glaukoma sekunder

Debridemen sangat membantu penyembuhan

Diberi medikamentosa yang sesuai dengan kausa

Sulfa atropin tetes mata 1% 3x1

Roborantika, analgetika, sedatif

Kalau tidak sembuh dapat dilakukan:

Kauterisasi kimia dan mekanik

Parasentesa

Membuat flap konjungtiva

Cara Pengobatan Ulkus Kornea Jamur

Untuk stadium awal dapat diberikan natamisin dam ampoterisin B. Apabila tidak efektif, terapi dihentikan selama 24 jam, kemudian spesimen dilakukan kultur. Jika tidak ada respon terhadap obat – obatan, infiltrasi kornea dan ulkus meluas serta timbul descemetocel atau terjadi perforasi, maka keratoplasti diindikasikan.

Obat topikal yang digunakan untuk ulkus fungi adalah natamycin 5%, amphotericin B (0,15-0,3%), nystatin, itraconazol oral 200 mg/hari atau miconazole. Untuk pengobatan subkonjungtiva digunakan natamycin atau miconazole. Untuk sistemik digunakan flycytosine per oral atau ketokonazole.

Komplikasi Ulkus Kornea

Komplikasi pada ulkus kornea bervariasi, stroma kornea yang hilang dan hanya tinggal membran descemet’s bisa menyebabkan penonjolan membran descemet’s, perforasi, endoftalmitis, bahkan menimbulkan kebutaan apabila penanganan tidak tepat.

Komplikasi ulkus kornea dapat bersifat menghancurkan.  Perforasi   kornea dapat terjadi, walaupun jarang.  Dapat terjadi jaringan sikatrik pada kornea yang mengakibatkan hilangnya visus parsial atau menyeluruh.  Dapat juga timbul synechiae anterior dan posterior, glaukoma, endopthalmitis dan katarak

DAFTAR PUSTAKA

 Asbury Taylor, Sanitato James J. Trauma, Vaughan Daniel G, Eva Paul Riordan. Oftalmologi Umum. Edisi XIV. Jakarta : Widya Medika; 2000.p.380-87

 Grigsby, W. S. 2004. Corneal Ulceration and Ulcerative Keratitis. (online) (http://www.emedicine.com/emerg/topic115.htm). Diakses tanggal 4 November 2010.

 N. Wijaya S. D, Dr. Ulkus Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta, 1983.

 Perhimpunan Dokter Ahli Mata. Ilmu Penyakit Mata. Airlangga University Press

Sidartha Ilyas, Prof. Dr, SpM. Ulkus Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata. BP FKUI, Edisi kedua, Jakarta, 2002; hal. 164-172

 Tabbara, F.K. 1996. Infection of The Eye. Second edition. Little Brown: USA