TBC Dalam Kehamilan

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberculosis (TB) merupakan suatu penyakit pada saluran pernafasan yang disebabkan karena adanya infeksi pulmonary oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis.
Bakteri ini sangat mudah berpindah dari orang yang satu ke orang yang lain melalui udara (batuk atau bersin). Oleh karena itu, TB dikategorikan sebagai penyakit menular. TB dapat menyebabkan kerusakan yang progresif pada jaringan paru-paru atau bahkan kematian, terutama jika penyakit ini tidak diobati (Dipiro, 2005 dalam Mirmayanti, 2007).

TB merupakan penyakit yang prevalensinya cukup tinggi di dunia, terutama di negara berkembang. Di Indonesia, TB menjadi masalah kesehatan masyarakat yang cukup penting. Jumlah penduduk Indonesia yang terkena TB menduduki peringkat ke-3 di dunia setelah India dan Cina. Sehingga sangatlah penting bagi masyarakat untuk memperluas pengetahuannya mengenai TB dan cara penanggulangannya (Mirmayanti, 2007).

Diperkirakan tedapat 8.000.000 penduduk dunia terserang tuberkulosis dengan kehamilan 3.000.000 orang (1993). Seiring dengan munculnya epidemi HIV / AIDS di dunia, jumlah penderita tuberkulosis cenderung meningkat pula sehingga WHO mencanangkan “kedaruratan Global” pada tahun 1993 karena diperkirakan seperempat penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberculosis. Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita, dan menyerang sebagian besar wanita pada usia produktif. Kira-kira 1-3 % dari semua wanita hamil menderita tuberculosis (Warouw, 2004).

Pada kehamilan terdapat perubahan-perubahan pada sistem humoral, imunologis, peredaran darah, sistem pernafasan, seperti terdesaknya diafragma ke atas sehingga paru-paru terdorong ke atas oleh uterus yang gravid menyebabkan volume residu pernafasan berkurang. Dimana kehamilan pemakaian oksigen akan bertambah kira-kira 25% dibandingkan diluar kehamilan, apabila penyakitnya berat atau prosesnya luas dapat menyebabkan hipoksia sehingga hasil konsepsi juga ikut menderita, dapat terjadi, partus prematur prematur, atau kematian janin (Warouw, 2004).

1.2 Tujuan Penulisan

Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui penyakit tuberculosis pada kehamilan secara menyeluruh, dan prinsip penatalaksaan yang tepat pada pasien TB dengan kehamilan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tuberkulosis

2.1.1 Definisi dan Etiologi

Penyakit tuberkulosis atau biasa disebut TBC adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh. (Arifin, 2007).

Gejala-gejala yang perlu diwaspadai terkait dengan TB antara lain penurunan berat badan, fatigue, batuk produktif, demam, dan night sweats. Gejala ini dapat muncul secara bertahap. Peningkatan keparahan dari TB sangat bergantung pada: jumlah bakteri yang menginfeksi, kemampuan bakteri dalam menginfeksi, serta sistem imun tubuh pasien (Dipiro, 2005 dalam Mirmayanti, 2007).

Kuman tuberkulosis berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun (Arifin,2007).

M. tuberculosis pertama kali ditemukan oleh ROBERT KOCH (1882) dan memiliki morfologi seperti :

- Batang : 2 - 4 u x 0.2 - 0.5 u

- Uniform ---- berbutir – butir

- Pada biakan bentuk coccoid

- Filament susunan seperti tali “cord formation”

- Tidak bergerak

- Tidak berspora

- Gram (+) dan sangat lemah/ireguler

- Obligat aerob

Pengidentifikasi bakteri tahan asam menggunakan teknik pewarnaan Ziehl-Neelsen. Pada sputum atau irisan jaringan, kuman TB dapat diperlihatkan karena memberi flouresensi kuning jingga setelah diwarnai dengan zat warna flourokrom (misalnya auramin, rodamin). (Jawetz, 1996)

2.1.2 Klasifikasi Tuberculosis (Warouw, 2004).

Sampai sekarang belum ada kesepakatan diantara klinikus, ahli radiologi, ahli

patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasi tubekulosis pada kehamilan.

Dari sistem lama diketahui beberapa klasifikasi seperti :

1) Tuberkulosis primer (chichood tuberculosis), tuberkulosis post primer

2) Tuberkulosis paru (koch Pulmonum) aktif, non aktif dan quiescescesnt

3) – Tuberkulosis minimal : terdapat sebagian kecil infitrat non kavitas pada satu kedua paru, tapi tidak lebih dari satu lobus

- Moderately advanced tubercolusis : ada kavitas dengan diameter tidak Labeih dari 4 cm, jumlah infitrat bayangan halus tidak lebih dari satu Bagian paru. Bila bayangan kasar tidak lebih dari sepertiga bagian satu Paru.

- Far advanced tuberculosis : terdapat infitrat dan kavitas yang melebehi Moderately advanced tubercolusis : terdapat infitrat dan kavitas yang melebihi Moderately advanced tubercolusis.

Klasifikasi tersebut diatas masing-masing lebih dititik beratkan pada bidang

patologi, mikrobiologi dan radiologi.

Pada tahun 1974 American Thoracic Sosiety memberikan klasifikasi baru yang

diambil dari klasifikasi kesehatan masyarakat.

• Kategori 0 : tidak pernah terpapar, dan tidak terinfeksi. Riwayat kontak

negatif, tes tuberkulin negatif.

• Kategori I : terpapar tuberkulosis, tapi tidak terbukti ada infeksi. Disini riwayat kontak positif, tes tuberkulin negatif.
• Kategori II : terinfeksi tuberkulosis tapi tidak sakit. Tes tuberkulin posirif,

radiologis dan sputum negatif.

• Kategori III : terinfeksi tuberkulin dan sakit.

Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah :

1) Tuberkulosis paru

2) Bekas tuberkulosis paru

3) Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi menjadi :

• Tuberkulosis paru tersangka yang diobati, sputum BTA negatif tapi tanda klinis positif
• Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati, sputum negatif dan tanda-tanda klinis juga meragukan.

Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan :

• Status bakteriologis : mikrospik sputum BTA, biakan sputum BTA
• Status radiologik, kelainan yang relevan untuk tuberkulosis paru
• Status klinik, gejala-gejala yang relevan untuk tuberkulosis paru.
• Status kemopengobatan, riwayat pengobatan dengan obat anti tuberkulosis

2.1.3 Patogenesis (Warouw, 2004)

a. Tuberculosis primer

Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel in dapat menetap diudara selama 1-2 jam tergantung ada atau tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang baik, dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat bertahan berhati-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, maka ini akan menempel pada jalan nafas atau paru-paru. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari cabang trakeo-bronial beserta gerakan sila dengan sekretnya. Kuman dapat juga masuk melalui luka pada kulit atau mukosa tapi itu sangat jarang. Bila kuman menetap di jaringan paru, ia akan tumbuh dalam sitoplasma makrofag. Disini ia akan terbawa keorgan tubuh lainnya, kuman yang bersarang di jaringan paru akan membentuk sarang primer atau afek primer. Kemudian akan timbul peradanaan saluran getah bening menjadi kompleks primer, yang selanjutnya dapat menjadi : sembuh tanpa cacat, sembuh dengan sedikit cacat/bekas berupa garis-garis fibrotik, klasifikasi hilus, berkomplikasi dan menyebar secara perkominutatum, bronkogen, limfogen, hematogen.

b. Tuberculosis post primer

Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul setelah beberapa tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (post primer). Tuberkulosis post primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru-paru (bagian apikal posterior lobus superior atau inferior). Invasnya adalah ke daerah parenkim paru dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini jula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil, Tergantung jumlah kuman, virulensi kuman, imunitas penderita sarana dini dapat menjadi : diresorbsi kembali dan sembuh tanpa cacat, meluas tapi segera menyembuh dengan sebukan fibrosis, sarang dini yang meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya nekrosis membentuk jaringan keju, bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadi kavitas, kavitas dapat meluas dan menimbulkan sarang baru, atau memadai dan membungkus diri sendiri sehingga terjadi tuberkuloma yang dapat menyembuh atau aktif kembali, atau bisa juga bersih dan menyembuh yang disebut sebagai open healed cavity.

2.1.4 Diagnosis TB (Warouw, 2004)

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk diagnosa pasti, pemeriksaan darah

kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang meragukan. Pada awal tuberculosis jumlah leukosit akan sedikit meninggi dengan pergeseran kekiri. Laju endap darah mulaimeningkat. Pemeriksaan serologis yang kadang dipakai adalah reaksi Takahashi. Pemeriksaan ini menunjukkan tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria yang dipakai di Indonesia adalah tiler 1/128. Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena angka positif dan negatif palsunya masih tinggi. Pemeriksaan sputum penting karena dengan ditemukannya kuman BTA diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan.

Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas). Tetapi kadang tidak mudah mendapatkan sputum terutama pada penderita yang tidak batuk, atau ada batuk tapi non produktif. Dalam hal ini 1 hari sebelum pemeriksaan sputum penderita disuruh minum air sebanyak ± 2 liter dan diajarkan melakukan refkeksi batuk. Dapat juga dengan memberikan obat mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30 menit.

Bila sputum didapat kadang kuman BTA susah ditemukan. Kuman baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses ini terbuka keluar, sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Kriteria sputum BTA positif adalah bila ditemukan sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 kuman dalam sputum. Untuk pewarnaan sediaan dianjurkan dengan memakai cara Thiam Hok yang merupakan modifikasi gabungan cara pulasan Kinyoum dan Gabbet selain itu pewarnaan Zieh-Neelsen kultur (produksi niacin invitro).

Pemeriksaan dengan mikroskop fluoresens sangat jarang dilakukan karena pewarnaan yang dipakai (auramin) dicurigai bersifat karsinogenik. Pada pemeriksaan dengan biakan, setelah 4-6 minggu penanaman sputum dalam medium biakan, koloni kuman tuberkulosis mulai tampak. Bila setelah 8 minggu penanaman koloni tidak tampak, biakan dikatakan negatif.

Medium yang dipakai : ATS, Lowenstein Jensen. Dari hasil biakan biasanya dilakukan juga pemeriksaan terhadap resistensi obat dari identifikasi kuman. Kadang dari hasil pemeriksaan mikroskop kuman BTA positif sedang pada biakan hasilnya negatif. Ini terjadi pada fenomena dead bacilli atau non culturable bacili yang disebabkan keampuhan obat antituberkulosis jangka pendek yang cepat mematikan kuman dalam waktu yang lebih pendek. Untuk pemeriksaan BTA sediaan mikroskopis biasa dan sediaan biakan, bahan-bahan selain dari sputum juga dapat diambil dari bilasan bronkus, jaringan paru, pieura, cairan pleura, cairan lambung, jaringan kelenjar, cairan serebrospinal, urin, tinja, dll.

b. Tes tuberkulin

Walaupun pada rekomendasi yang lalu tes tuberkulin dilakukan pada semua wanita hamil, sekarang ini tidak dibutuhkan. Alasan alternatif dilakukan tes tuberculin adalah untuk wanita hamil dengan resiko tinggi, dan lebih baik digunakan PPD (Purifled Protein Derivative) berkekuatan 5 TU (intermediate stength) yakni dengan menyuntikan 0,1 cc tuberkulin 5 T.U intrakutan. Setelah 48-72 jam tuberkulindisuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi

kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi selular dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi selular dan antigen tuberkulin amat dipengaruhi oleh antibodi humoral, pada ibu hamil makin besar pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan.

Biasanya hampir seluruh penderita tuberkulosis memberikan hasil mantoux yang positif (99,8%). Sisa dari tes ini dapat positif seumur hidup pada 96-97% pasien. Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi Myobacterium lain. Walaupun pemeriksaan ini jarang memberikan hasil positif palsu dan insidens terjadinya false negatif tidak lebih dari 2 %.

C. Pemeriksaan radiologis dada

Pemeriksaan radiologis dada tidak dilakukan secara rutin pada kehamilan karena sangat beresiko terhadap janin. Dengan pelindung/peresai perut, pemeriksaan radiologi dada dilakukan pada penderita yang tes tuberkulinnya positif menyusul setelah tes awal negatif dan pada penderita dengan riwayat dan pemeriksaan fisik yang mengarah ke tuberkulosis walaupun tes tuberkulin awal negatif.

Dari uraian-uraian sebelumnya tuberkulosis cukup mudah dikenal mulai dari keluhan klinis, gejala dan tanda kelainan klinis, kelainan radiologis sampai dengan kelainan bakteriologi. Tapi dalam prakteknya tidaklah selalu mudah menegakkan diagnosisnya. Menurut Amerika Thoracic Sosiety diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah dengan menemukan kuman Mycobacterium tuberculosis dalam sputum atau jaringan paru secara biakan.

Di Indonesia agak sulit menerapkan diagnosis diatas karena fasilitas labaratorium yang sangat terbatas untuk pemeriksaan biakan. Hanya 30-70% saja dari seluruh kasus tuberkulosis paru yang dapat didiagnosis secara bakteriologis. Diagnosis tuberculosis masih banyak ditegakkan berdasar kelainan klinis dan radiologis saja. Kesalahan diagnosis dengan cara ini cukup banyak sehingga memberikan efek terhadap pengobatan yang sebenarnya tidak perlu. Oleh sebab itu dalam diagnosis tuberkulosis paru sebaiknya dicantumkan status klinis, status bakteriologis, status radiologis dan status pengobatannya.

2.1.5 Gejala Klinis

Keluhan yang dirasakan penderita bermacam-macam atau tanpa keluhan, keluhan

yang terbanyak adalah :

a) Demam biasanya subfebril menyerupai influenza, tapi kadang dapat mencapai 40-41º C, serangan demam pertama dapat sembuh kembali. Begitulah demam influenza yang hilang timbul ini dipengaruhi oleh daya tahan tubuh, berat-ringan infeksi dan jumlah kuman yang masuk.

b) Batuk : gejala ini banyak ditemukan, yang disebabkan karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk mula-mula kering dan setelah timbul peradangan menjadi produktif, pada keadaan lanjut dapat perdarah (hemoptoe) karena pecahnya pembuluh darah.

c) Sesak nafas : pada penyakit yang ringan belum dirasakan sesak. Sesak ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru.

d) Nyeri dada : agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.

e) Malaise : penyakit tuberkulosis bersifat radang menahun, gejala malaise yang sering ditemukan berupa : anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan semakin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.

Pada pemeriksaan fisik sering tidak ditemukan kelinan terutama kasus-kasus dini,

sarang penyakit terletak didalam, akan sulit menemukan kelainan, karena hantaran

getaran/suara yang lebih dari 4 cm kedalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi dan auskultasi. Tempat kelainan yang paling dicurigai adalah bagian apeks paru, bila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas maka didapatkan perkusi

yang redup dan auskultasi suara nafas yang bronkial, ronki basah kasar nyaring, jika diikuti dengan penbalan pleura maka suara nafas vesikuler akan melemah. Bliah ada kavitas yang cukup besar maka perkusi memberikan suara hipersonor dan auskultasi suara amforik.

2.2 Perjalanan Tuberkulosis pada Kehamilan

1. Pengaruh kehamilan pada tuberculosis

Tidak selalu mudah untuk mengenal ibu hamil dengan tuberkulosis paru, apabila penderita tidak menunjukkan gejala-gejala yang khas seperti badan kurus, batuk menahan, atau hemoptoe. Tuberkulosis aktif tidak membaik atau memburuk dengan adanya kehamilan. Tetapi kehamilan bisa meningkatkan resiko tuberkulosis inaktif menjadi aktif terutama periode post partum. Sebelum tahun 1940, kehamilan dianggap sesuatu yang mengganggu penyembuhan tuberkulosis paru. Wanita dengan tuberkulosis paru dianjurkan untuk tidak hamil atau, jika setelah terjadi konsepsi maka dilakukan aborsi.

Sejak saat itu, banyak dokumentasi yang menyatakan bahwa riwayat tuberkulosis tidak berubah dengan adanya kehamilan pada penderita yang yang diobati. Sekarang, aborsi therapeutik jarang dilakukan, kalaupun itu dilakukan atas indikasi komplikasi kehamilan karena tuberkulosis paru. Bukti, penyakit itu akan meningkat secara progresif antara 15- 30 % pada penderita yang tidak mengobati penyakitnya selama 2,5 tahun pertama, apakah mereka hamil atau tidak hamil. Demikian halnya dengan reaktifasi tuberculosis paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan. Angka reaktifasi tuberkulosis paru kira-kira 5-10% tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil maupun tidak hamil.

2. Pengaruh tuberkulosis pada kehamilan

Pengaruh tuberkulosis aktif pada kehamilan tidak jelas (vallejo and Starke, 1992) kecuali pada negara berkembang, sesuai dengan luasnya pengalaman yang jarang. Tentunya dengan adanya obat anti tuberkulosis mengurangi pengaruh buruk dari beratnya penyakit. Jika infeksi tuberkulosis diobati dengan baik seharusnya tidak berpengaruh terhadap kehamilan begitu juga sebaiknya kehamilan tidak akan berpengaruh terhadap penyakit tersebut. Pada awal tahun 1957 sampai 1972, Schaefer dkk (1975) melaporkan dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif diobati lahir bayi yang sehat.

Jana dkk (1994) baru-baru ini melaporkan tubekulosis paru aktif menyebabkan komplikasi dari 79 kehamilan di India. Bayi dari wanita yang menderita tuberkulosis mempunyai berat badan lahir rendah, dua kali lipat meningkatkan persalinan prematur, kecil masa kehamilan, dan meningkatkan kematian perinatal enam kali lipat. Mungkin ini dianggap berhubungan dengan terlambatnya diagnosis pengobatan yang tidak lengkap dan teratur, dan luasnya kelainan pada paru.

Tidak ada bukti bahwa tuberkulosis paru meningkatkan angka abortus spontan, kelainan kongenintal, persalinan dan kelahiran prematur pada penderita yang mendapatkan pengobatan obat anti tuberkulosis yang adekuat. mencatat terjadinya kenaikan toksikemia dan pendarahan pervaginam pada wanita hamil yang menderita tuberkulosis, mereka juga melaporkan perbandingan angka kejadian abortus pada wanita hamil yang menderita tuberkulosis dan yang sehat adalah 20,1/100 pasien dibanding 2,3/100 pasien. Tetapi, pengaruh utama tuberkulosis pada kehamilan adalah mencegah terjadinya konsepsi, maka banyak diantara penderita tuberkulosis yang mengalami infertilitas. Sistem genitalia dapat terjadi fokus primer dari tuberkulosis paru biasanya sistem genital yang sering terkena dalam tuba fallopi, dengan bagian distal yang terkena lebih dahulu. Infeksi dapat menyebar ke bagian proksimal dari tuba fallopi dan akhirnya uterus juga terkena. Infeksi jarang turun sampai ke serviks atau bagian bawah dari sistem genitalia. Tidak seperti tuberkulosis paru, infeksi tuberkulosis pada system genital dan gejala tidak tampak, setelah bertahun-tahun baru terlihat kelainan dari tuba fallopi yang mencolok dan terjadi perlengketan dengan alat dalam rongga panggul.

Walaupun beberapa wanita yang menderita tuberkulosis subur dan terjadi konsepsi tetapi implantasi sering terjadi pada tuba fallopi daripada di uterus. Diagonis tuberkulosis pelvis dibuat dengan dilatasi dan kuretase rongga endometrium yang dilakukan segera pada periode premenstruasi. Jaringan tersebut dikirim dan dilakukan pemeriksaan histologi.

3. Pengaruh tuberkulosis pada persalinan

Setengah dari jumlah kasus yang dilaporkan selama proses persalinan terjadi infeksi pada bayi yang disebabkan karena teraspirasi sekret vagina yang terinfeksi kuman tuberkulosis.

4. Pengaruh tuberkulosis pada bayi

Bakteriemia selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi plasenta, sehingga

janin pun dapat terinfeksi, kalaupun ada, kejadian ini jarang tetapi fatal. Pada setengah kasus infeksi didapatkan penyebaran hematogen pada hati atau paru melalui vena yang umbilikalism setengah kasus lagi infeksi pada bayi disebabkan aspirasi sekret vagina yang terinfeksi selama proses persalinan. Hanya 29 kasus tuberkulosis kengenital yang dilaporkan literatur Inggris sejaktahun 1980. Infeksi neonatal tidak mungkin terjadi jika ibunya yang menderita tuberkulosis aktif telah berobat minimal 2 minggu sebelum bersalin. Atau kultur sputum mereka negatif.

Beberapa rekomendasi menyarankan untuk memisahkan bayi baru lahir dari ibunya yang diduga menderita tuberkulosis aktif, tidak berobat, tuberkulosis milliar. Karena bayi yang baru lahir lebih mudah terkena tuberkulosis. Jika tidak resiko pada bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberculosi aktif menderita tuberkulosis 50% pada tahun pertama (Jacobs dan Albemathy, 1988 ).

Selain itu juga dilakukan pemeriksaan histologi pada plasenta. Jika ternyata ditemukan tuberkel pada plasenta maka dilakukan pemeriksaan pada neonatus tersebut. Jika tidak ditemukan maka pada neoantus yang beresiko tinggi dilakukan pemeriksaan pulasan dan kultur dari aspirasi lambung. Kalau kuman positif pada pemeriksaan histologi maka bayi tersebut harus diobati dengan baik dimana dapat dimodifikasi atau dihentikan sesuai dengan hasil kultur. Kombinasi isoniazid (10-20mg/kg/hr), ethambutol (15mg/kg/hr) dan rifampin (15mg.kg/hr) dapat digunakan. Tetapi hanya sedikit efek famakologis dan toksikologis yang diketahui dari obat anti Tuberkulosis ini.

Tidak diketahui apakah kemoproflaksis dengan isoniazid bermanfaat untuk bayi, ini dapat diberikan dengan atau tanpa vaksinasi BCG. Kemoprofilaksis ini dapat primer atau sekunder, yang dimaksud kemoproflaksis primer adalah pemberian INH pada anak yang nyata kontak dengan penderita tuberkulosis dengan uji tuberkulin masih negatif. Lama pemberian sedikitnya 1 tahun, dengan dosis 10mg/kgbb/hari. Tindakan ini dimaksudkan agar walaupun nanti mendapat infeksi alami, anak dapat terhindar dari terhindar dari komplikasi yang berat.

Beberapa sarjana berpendapat bahwa walaupun kontak demikian telah mendapat vaksin BCG, tetapi isolaso tidak dapat dilaksanakan dengan baik, maka profilaksis primer tidak ada salahnya diberikan. Diagnosis tuberkulosis kongenintal sangat sukar, tes tuberkulin hampir selalu negatif. Tes tuberkulin bisa negatif sampai umur 4-6 minggu, pada penderita yang sakit berat dan anergy tes tuberkulin tidak pernah positif.

2.3 PENGOBATAN (Warour, 2004)

1). Pengobatan tuberkulosis dalam kehamilan dibagi 2 yaitu :

A. Pengobatan medis

Pengobatan tuberkulosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan penderita yang tidak hamil. Ada 11 obat antituberkulosis yang terdapat di Amerika Serikat, empat diantaranya dipertimbangkan menjadi obat primer karena keefektivitasnnya dan toleransinya pada penderita, obat tersebut adalah isoniazid rifampin, ethambutol, dan streptomycin. Obat sekunder adalah obat yang digunakan dalam kasus resisten obat atau intolerensi terhadap obat, yang termasuk adalah paminasalicyli acid, pyrazinamide, cycloserine, ethionamide, kanamycin, viomycin, dacapreomycin.

Pengobatan jangka panjang selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan mulai diberikan pada post partum. Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada wanita post partum. Beberapa rekomendasi menunda pengobatan ini sampai 3-6 bulan post partum. Jika terjadi penyembuhannya akan memakan waktu yang sangat lama.

Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan keamanannya selama kehamilan. Alternatif lain dengan menunda pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimtomatik. Karena banyak terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal maka the Centers for Disease Control sekarang merekomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat untuk penderita yang tidak hamil dengan gejala tuberkulosis. Ini termasuk isoniazid, rifampin dan pyrazinamde atau streptomycin diberikan sampai tes resistensi dilakukan. Tes resistensi obat dilakukan pada seluruh isolasi pertama. Untungnya beberapa obat tuberkulosatik utama tidak tampak pengaruh buruknya terhadap, beberapa janin. Kecuali streptomycin yang dapat menyebabkan ketulian kongenintal maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan dapat dibuktikan. Menurut Sniders dkk melaporkan bahwa INH, ethambutol, rifampin aman untuk kehamilan jika diberikan dalam dosis yang tepat dan efek terotogenik terhadap janin manusia tidak dapat dibuktikan.

The Centres for disease Control (1993) merekomendasikan resep pengobatan oral untuk wanita hamil sebagai berikut :

a. Isoniazid 5 mg/kg, dan tidak lebih 300 mg per hari bersama pyridoxine 50mg per hari

b. Rifambutol 10 mg/kghr, tidak lebih 600 mg sehari

c. Ethambutol 5-25 mg/kg/hari, dan tidak lebih dari 2,5 gr sehari (biasanya 25mg/kg/hr selama 6 minggu kemudian diturunkan 15mg/kg/hr).

Pengobatan ini diberikan minimun 9 bulan. Jika resisten terhadap obat ini, dapat dipertimbangkan pengobatan, dengan pyrazinamide. Selain itu Pyrazinamide 50 mg/hr harus diberikan untuk mencegah neuritis periter yang disebabkan oleh isoniazid.

Pada tuberkulosis sktif dapat diberikan pengobatan dengan kopmbinasi 2 obat, biasanya digunakan isoniazid 5 mg/kg/hr (tidak lebih 300 mg/hari) dan ethambutal 15mg/kg/hr, pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps. Pengobatan ini tidak direkomendasikan jika diketahui penderita telah resisten terhadap isoniazid. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih dapat ditambah dengan rifampin, tetapi streptomycin sebaiknya tidak digunakan karena beresiko otooksik. Terapi dengan isoniazid mempunyai banyak keuntungan (manjur, murah, dapat diterima penderita) dan merupakan pengobatan yang aman selama kehamilan.

Dari hasil penelitian menunjukkan ada obat-obat lain yang dapat digunakan selama kehamilan adalah : kanamisin, viomisin, capreomisin, pyazinamide, cycloserine,dan thiosemicatbazone.

Pada pengobatan kasus baru dipertimbangkan pemberian obat yang bersifat bakterisid, sterilisator dan dapat mencegah terjadinya resistensi, rujukan yang dipakai adalah : 2 HRZ/4HR. Pengobatan awal selama 2 bulan pertama menggunakan paduan obat isoniazid, rifampin dan pirazinamid dilanjutkan dengan penggunaan isoniazid dan rifampin pada 4 bulan berikutnya, total pemberian obat selama 6 bulan dan obat diberikan tiap hari. Penggunaan isoniazid disini untuk mengurangi daya infelitilitas dari penderita.

Dosis obat yang dipakai di Indonesia secara harian ataupun berkala sesuai dengan berat badan penderita :

Lama pemberian paduan obat saat ini 6 bulan merupakan standar yang dipakai untuk pengobatan tuberkulosis paru maupun tuberkulosis diluar pada orang dewasa atau pada anak-anak. Keadaan ini disebabkan oleh karena :

1. dapat menyembuhkan dengan cepat, terlihat perbaikan setelah 2-3 bulan pengobatan

2. dapat menyembuhkan sebagian penderita dengan strain kuman yang mempunyai resistensi awal terhadap isoniazid dan streptomycin

3. mencegah kegagalan pengobatan yang disebabkan oleh terjadinya resistensi primer.

Adapun efek samping dari tiap-tiap obat tersebut ialah :

1. isoniazid adalah

· Hepatotoksik maka tes fungsi hati seharusnya dilakukan dan diulang secara periodik,

· Reaksi hipersentitif.

· Neurotoksik yang sering adalah neuropoti perifer yang dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6, selain itu kadang dapat terjadi kejang, neuritis optik, dan ataksia, stupor, enselopati taksik yang paling jarang terjadi.

· Gangguan saluran pencernaan.

2. Rifampin : Sindrom flu, hepatotoksik

3. Pyazinamide : nepatotoksik, hiperuresemia

4. Streptomycin : nefrotoksik, gangguan n VIII kranial

5. Ethambutol : neuritis optika, nefrotoksik, skin rash/dermatitis

6. Etionamid : hepatotoksik, gangguan saluran cerna, teratogenik

7. P.A.S : hepatotoksis dan gangguan saluran cerna

Evaluasi pengobatan

1. Klinis

Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2 minggu, selanjutnya setiap 2 minggu selama sebulan sampai akhir pengobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari keluhan-keluhan penderita seperti : batuk-batuk berkurang, batuk darah hilang, nafsu makan bertambah.

2. Bakteriologis

Biasanya setelah 2-3 minggu pengobatan, sputum BTA mulai jadi negatif. Pemeriksaan kontrol sputum BTA dilakukan sekali sebulan. Bila sudah negatif, sputum BTA tetap diperiksa sedikitnya sampai 3 kali berturut-turut bebas kuman. Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding, dimana sputum BTA positif dan tanpa keluhan yang relevant pada kasus-kasus yang memperoleh kesembuhan. Bila ini terjadi, yakni BTA positif pada 3 kali pemeriksaan biakan (3 bulan), berarti penderita mulai kambuh lagi tuberkulosisnya. Bila bakteriologis ada perbaikan tetapi klinis dan radiologis, harus dicurigai adanya penyakit lain disamping tuberkulosis paru. Bila klinis, bakteriologis dan radiologis tetap tidak ada perbaikan padahal penderita sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur, perlu dipikirkan adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut.

Kegagalan pengobatan

Sebab-sebab kegagalan pengobatan pada kehamilan :

1. Obat

· Paduan obat tidak adekuat

· Dosis obat tidak cukup

· Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan petunjuk yang diberikan

· Jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya

· Terjadinya resistensi obat

2. Drop-out :

· Kekurangan biaya pengobatan

· Merasa sudah sembuh

· Malas beribat/kurang motivasi

3. Penyakit :

• Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat
• Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis seperti DM,alkoholisme, dll
• Adanya gangguan imunologis pada kehamilan

Penyebab kegagalan pengobatan pada kehamilan yang terbanyak adalah karena kekurangan biaya pengobatan atau merasa sudah sembuh. Kegagalan pengobatan pada kehamilan ini dapat mencapai 50% pada pengobatan jangka panjang, karena sebagian besar penderita tuberkulosis adalah golongan yang tidak mampu sedangkan pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu yang lama dan biaya yang banyak.

Untuk mencegah kegagalan pengobatan pada kehamilan ini perlu kerjsama yang baik dari dokter dan paramedis lainnya serta motivasi pengobatan tuberkulosis tersebut terhadap penderita.

Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan adalah :

A. Terhadap penderita yang sudah berobat secara teratur :

• Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya
• Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat
• Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal maka pertimbang akan pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas

B. Terhadap penderita dengan riwayat pengobatan yang tidak teratur :

• Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan
• Nilai kembali tes resistensi kuman terhadap obat
• Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat, ganti dengan paduan obat yang masih sensitif.

B. Penangan obstetri

Pemeriksaan antenatal care yang teratur, termasuk istirahat yang cukup, makan makanan yang bergizi, mengobati anemia, pemeriksaan kehamilan yang baik, dukungan keluarga. Penatalaksanaan obstetrik yang optimal didasarkan pada pertimbangan matemal atau janin. Berikan isolasi yang memadai selama persalinan, kelahiran dan periode pasca persalinan. Plasenta harus diukur dan bayi diperiksa untuk mengetahui adanya tuberkulosis. Walaupun infeksi trans-plasenta jarang, bayi mempunyai resiko infeksi melalui pemaparan dengan pamatasan dari ibunya yang mempunyai penyakit aktif. Untuk perlindungan terhadap bayi yang tidak menunjukkan gejala dan tanda penyakit aktif, berikan baik isoniazid maupun vaksinasi BCG.

2) Penanganan tuberkulosis dalam persalinan

• Bila proses tenang, persalinan akan berjalan seperti biasa dan tidak perlu tindakan apa-apa
• Bila proses aktif, kala 1 dan II diusahakan seringan mungkin. Pada kala I, ibu hamil diberi obat-obat penenang dan analgetika dosis rendah. Kala II diperpendek dengan ekstraksi vakum/forceps
• Bila ada indikasi obstetrik untuk seksio sesarea, hal ini dilakukan bekerja sama dengan ahli anastesi untuk memperoleh anastesi mana yang terbaik

3) Penanganan tuberkulosis dalam masa nifas

• Usahakan jangan terjadi perdarahan banyak : diberi uterotonika dan koagulasia.
• Usahakan mencegah terjadinya infeksi tambahan dengan memberikan antibiotika yang cukup.
• Bila ada anemia sebaiknya diberikan tranfusi darah, agar daya tahan ibu kuat terhadap infeksi sekunder
• Ibu dianjurkan segera memakai kontrasepsi atau bila jumlah anak sudah cukup, segera dilakukan tubektomi

4) Penanganan bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif

Bayi baru lahir yang sehat dan ibu yang menderita tuberkulosis harus dipisahkan dengan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologi ibu negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. Sejak sebanyak 50% bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif menderita tuberkulosis pada tahun pertamanya, maka kemoprofilaksis dengan isoniazid 1 tahun dan vaksinasi BCG harus segera dilakukan sebelum menyerahkan bayi kepada ibunya. Pendapat ini masih diperdebatkan tetapi keputusan akhir dilakukan dengan pertimbangan lingkungan sosial ibu, ibu dapat dipercaya dapat mengobati diri sendiri dan bayinya yang baru

lahir waktu yang lama.

Vaksin BCG termasuk golongan kuman hidup yang dilemahkan dari M.bovon yang telah dikembangkan 50 tahun yang lalu. Semua bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif atau reaktif harus divaksinasi pada hari pertama kelahiran dengan dosis 0,1 ml intrakutan pada regio deltoid, jika vaksinasi. Efek sampingnya dapat membesar dan terjadi ulkus. Setelah 6 bulan papul merah tadi dapat mengecil, berlekuk dengan jaringan parut putih seumur hidup. Kemoprofilaksis dengan BCG ini menyingkirkan penggunaan isoniazid dalam jangka waktu pemakaian yang lama, alternatif profilaksis yang terbaik adalah dengan isoniazid yang tidak dapat dipungkiri.

Dosis yang dianjurkan 10mg/kg/hr untuk sekurang-kurangnya 1 tahun. Walaupun efek jangka panjang obat ini pada neonatus dan bayi tidak diketahui, tapi mungkin sangat aman untuk penggunaan jangka panjang. Sayangnya bayi dengan resiko tinggi terhadap tuberkulosis mempunyai orang tua dengan sosial ekonomi lemah dan sering tidak melanjutkan pengobatan. Bayi dari ibu dengan tuberkulosis reaktif tanpa gambaran klinik dan radiologis yang jelas seharusnya tidak diberikan pengobatan profilaksis. Pada bayi ini harus dilakukan tes tuberkulin setiap 3 bulan selama 1 tahun dan tiap tahun setelah itu. Jika sewaktu-waktu tes tuberkulin ini positif, profilaksis INH harus dimulai (15mg/kg/hr) dan diteruskan selama 1 tahun, jika keluarga mampu vaksinasi BCG juga diberikan. Untuk mengurangi waktu pemisahan ibu yang menderita tuberkulosis aktif dengan banyinya dapat diberikan INH dan BCG segera setelah bayi lahir, bayi dipulangkan ke ibunya jika INH profilaksis telah diberikan sampai tes tuberkulin positif. Dua syarat menggunakan cara pengobatan ini adalah kuman tuberkulosis ibu sensitive terhadap INH dan penderita dapat dipercaya bisa dan mampu memberikan obat tersebut pada ibunya.

5) Cara pemberian ASI pada wanita dengan tuberkulosis.

Pemberian ASI dari ibu yang meminum obat tubekulosis selama kehamilan dan tetap diteruskan setelah persalinan tidak berbahaya bagi bayi. Sniders dan Powell melaporkan bahwa bayi yang meminum ASI tersebut mendapat tidak lebih dari 20% INH dan kurang dari 11 % dari obat tuberkulosis lain. Jumlah ini tidak cukup untuk menimbulkan gejala dan tidak cukup untuk pengobatan tuberkulosis. Oleh karena itu resiko keracunan terhadap obat ini dipercayai rendah. Tapi jika bayi mendapat pengobatan tuberkulsosis, penambahan obat anti tuberkulosis dari ASI mungkin dapat menambah toksistas ASI sebaiknya tidak diberikan dalam kasus ini. Wanita yang menderita tuberkulosis dapat menyusui bayinya dengan menggunakan masker sehingga dapat mencegah terjadinya penularan pada bayi.

2.4 Prognosis (Warour, 2004)

Pada wanita hamil dengan tuberkulosis aktif yang diobati secara adekuat, secara umum tuberkulosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan, masanifas dan janin. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognasis wanita yang tidak hamil, abortus therapeutik sekarang tidak dilakukan lagi.

BAB III
PENUTUP

1. Penyakit tuberkulosis atau biasa disebut TBC adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh. (Arifin, 2007).
2. Gejala-gejala yang perlu diwaspadai terkait dengan TB antara lain penurunan berat badan, fatigue, batuk produktif, demam, dan night sweats. Peningkatan keparahan dari TB sangat bergantung pada: jumlah bakteri yang menginfeksi, kemampuan bakteri dalam menginfeksi, serta sistem imun tubuh pasien (Mirmayanti, 2007).
3. Kuman tuberkulosis berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan, Obligat aerob.
4. Tes resistensi obat dilakukan pada seluruh isolasi pertama.

5. Pengobatan tuberkulosis dalam kehamilan dibagi 2 yaitu :

A. Pengobatan medis

The Centres for disease Control (1993) merekomendasikan resep pengobatan oral untuk wanita hamil sebagai berikut :

a. Isoniazid 5 mg/kg, dan tidak lebih 300 mg per hari bersama pyridoxine 50mg per hari

b. Rifambutol 10 mg/kghr, tidak lebih 600 mg sehari

c. Ethambutol 5-25 mg/kg/hari, dan tidak lebih dari 2,5 gr sehari (biasanya 25mg/kg/hr selama 6 minggu kemudian diturunkan 15mg/kg/hr).

Ada obat-obat lain yang dapat digunakan selama kehamilan adalah : kanamisin, viomisin, capreomisin, pyazinamide, cycloserine, dan thiosemicatbazone.

B. Penangan obstetri

Berikan isolasi yang memadai selama persalinan, kelahiran dan periode pasca persalinan. Untuk perlindungan terhadap bayi yang tidak menunjukkan gejala dan tanda penyakit aktif, berikan baik isoniazid maupun vaksinasi BCG. Pemberian ASI dari ibu yang meminum obat tubekulosis selama kehamilan dan tetap diteruskan setelah persalinan karena tidak berbahaya bagi bayi.

6. Pada wanita hamil dengan tuberkulosis aktif yang diobati secara adekuat, secara umum tuberkulosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan, masanifas dan janin.